Wie sollten die NPWT-Parameter für chronische Wunden ausgewählt werden?

Ein praktischer Leitfaden auf der Grundlage evidenzbasierter Erkenntnisse

Der Fokus liegt auf fünf Haupttypen: diabetischer Fuß, venöse Ulzera, Dekubitus, arterielle Ulzera und nicht heilende Wunden | Evidenzgrundlage: Expertenkonsens 2017; Gibson, 2022; IWGDF/NPUAP-Leitlinien

Nach der Veröffentlichung unseres vorherigen Artikels „Auswahl von NPWT-Parametern für akute Wunden“ haben zahlreiche Kliniker berichtet, dass chronische Wunden die größte Herausforderung bei der Anwendung der NPWT darstellen – gekennzeichnet durch komplexe Wundtypen, lange Krankheitsdauer, unterschiedliche Exsudationsgrade und verschiedene Infektionsstadien; selbst geringfügige Abweichungen bei der Parameterwahl können die therapeutische Gesamtwirkung beeinträchtigen. Heute werden wir die wichtigsten Parameter für die NPWT bei chronischen Wunden systematisch darstellen, um Kliniker bei schnellen und präzisen Entscheidungen zu unterstützen.

Dieser Artikel behandelt fünf Arten chronischer Wunden (C1–C5) und geht auf Themen ein, die von empfohlenen Unterdruckbereichen bis hin zu … reichen. Dressing Auswahl der Verbandwechselhäufigkeit und Vergleiche zwischen PU/PVA-Schaumverbänden; alle Daten sind mit evidenzbasierten Quellen versehen und können direkt als klinische Referenzen verwendet werden.

C1 | Diabetisches Fußgeschwür (DFU)

Klinische Szenarien

Diabetische Fußgeschwüre vom Wagner-Grad 2–4, die mit einer Infektion oder tieferer Gewebebeteiligung einhergehen, erfordern eine adäquate Drainage und die Förderung der Granulationsgewebsbildung. Das diabetische Fußulkus (DFU) ist eines der häufigsten Anwendungsgebiete der Unterdrucktherapie (NPWT) bei chronischen Wunden und zählt gleichzeitig zu den klinisch anspruchsvollsten Wundarten – Fälle mit gleichzeitig bestehenden plantaren Fistelgängen, Fistelgängen und Mischinfektionen sind besonders häufig.

empfohlener Parameter

Nahtmaterialwahl: PU vs. PVA – wie sollte dieses bei DFU-Fällen ausgewählt werden?

Die größte klinische Herausforderung bei der Behandlung diabetischer Fußulzera liegt in der hohen Heterogenität der Wundmorphologie – ein einzelner Patient kann sowohl ausgedehnte Ulzerationen als auch tiefe Fistelgänge aufweisen. Die Auswahl der Verbandmaterialien muss daher präzise auf die spezifischen anatomischen Merkmale der Wunde abgestimmt sein.

PU-Schwarzschaum: weist ausgezeichnete granulationsfördernde Eigenschaften auf und eignet sich zur Wundvorbereitung großflächiger ulzerierter Wunden; allerdings ist das Risiko des Einwachsens von Gewebe bei DFU-Fällen, die häufige Verbandswechsel erfordern, ausgeprägter.

PVA-Schaum: Seine größte Stärke liegt in seiner hohen Zugfestigkeit, die ein Brechen während der Entfernung von Fußsinus verhindert; seine geringe Adhäsion schützt empfindliche Wunden und macht ihn daher geeignet für Tunnel- oder transkutane diabetische Fußulzera.

Kombinierte Strategie: Mit PVA gefüllte Fistelgänge + PU-Abdeckung des Wundbetts; dieser Ansatz gewährleistet gleichzeitig die Sicherheit des Wunddebridements und eine adäquate Drainage.

Gibson 2022 Evidenz: Vorsicht ist bei PVA-Hochdruck-Techniken geboten.

Evidenzbasierte Begründung: Risiko des Versagens von PVA-Schaum bei hohem Unterdruck

Eine von Gibson DJ auf der JWOCN 2022 veröffentlichte Studie zeigt, dass PVA-Schaum bei einem Druck von 140 mmHg Abweichungen in der zentralen Druckübertragung aufweist; bei 200 mmHg versagen 50 % der Proben, und bei 93 % der Proben ist die Druckverteilung am Rand ungleichmäßig. Während der Infektionsphase eines diabetischen Fußulkus wird ein Druck von -175 mmHg empfohlen, da dieser Wert nahe an der kritischen Versagensschwelle für PVA liegt. Die Empfehlungen lauten wie folgt:

• Wenn während der Infektionsphase eine Drainage mit hohem Unterdruck (>175 mmHg) erforderlich ist, wechseln Sie zu schwarzem PU-Schaum.

• Während der Anwendung des PVA-Verbandes sollte die Drainageleistung an den Wundrändern genau überwacht werden; falls eine lokale Exsudatansammlung beobachtet wird, sollte ein Verbandwechsel erwogen werden.

Klinische Schmerzpunkte

Erinnerung zur Vermeidung häufiger Fehler

Eine unsachgemäße Tamponade des Fistelgangs bei diabetischen Fußulzera ist eine der häufigsten Ursachen für das Versagen der Unterdrucktherapie (NPWT). Fälle, in denen es nach der Tamponade mit PU-Schaum zu Gewebeeinwachsungen kommt, die beim Entfernen zu einer Ruptur führen oder die Schmerzen verstärken, sind nicht selten. Für die Tamponade des Fistelgangs muss weißer PVA-Schaum verwendet werden.

C2 | Venöses Ulkus (VLU)

Klinische Szenarien

Venöse Unterschenkelgeschwüre sind oberflächlich, weisen mäßige Exsudation auf, treten häufig rezidivierend auf und erfordern eine Langzeitbehandlung. Patienten mit venösen Ulzera haben typischerweise einen langwierigen Krankheitsverlauf, benötigen wiederholte Arztbesuche und leiden unter einer erheblichen psychischen Belastung. Die kontinuierliche Niederdruck-Wundtherapie (NPWT) kann daher sowohl die mit häufigen Verbandswechseln verbundenen Schmerzen als auch die damit verbundenen Kosten reduzieren.

empfohlener Parameter

Warum ist PVA die bevorzugte Wahl bei VLU?

VLU ist eine der optimalen Indikationen für PVA-Schaum  bei der NPWT-Therapie, basierend auf drei Gründen:

1. Bei oberflächlichen Wunden ist ein niedriger Druck für eine ausreichende Drainage ausreichend: Im Bereich von -50 bis -80 mmHg weist PVA eine gleichmäßige Druckverteilung auf, wodurch das Risiko eines Versagens durch zu hohen Unterdruck ausgeschlossen wird.

2. Geringe Haftung reduziert Schmerzen bei häufigen Verbandwechseln: Langfristig häufige Verbandwechsel sind die Hauptursache für Schmerzen, wobei die geringe Haftung von PVA die von PU deutlich übertrifft. Die Gibson-Studie aus dem Jahr 2022 hob ausdrücklich hervor, dass PVA-Schaum „sanftere“ Eigenschaften aufweist.

3. Im Produkthandbuch von 3M WhiteFoam werden ausdrücklich oberflächliche Wunden als Anwendungsgebiet genannt, wobei VLU ein typisches Beispiel für eine oberflächliche Wunde darstellt.

Expertenkonsens-Unterstützung

Evidenzbasierte Leitlinie: Expertenkonsens 2017

Der Expertenkonsens von 2017 besagt: Für chronische Wunden werden NPWT-Parameter von –16.6 bis –6.6 kPa (–125 bis –50 mmHg) empfohlen; der Evidenzgrad ist B. VLU empfiehlt den kontinuierlichen Niederdruckmodus (–50 bis –80 mmHg), der vollständig in den Geltungsbereich dieses Konsenses fällt.

Klinische Tipps

Bei Patienten mit venösen Ulzera, die eine NPWT erhalten, sollte begleitend eine Kompressionstherapie (Elastomanschetten/Elastomerverbände) durchgeführt werden. Die NPWT fördert die Wundheilung, während die Kompressionstherapie die venöse Hypertonie korrigiert – zusammen bilden sie das Standardbehandlungsschema. Die NPWT kann die Kompressionstherapie nicht ersetzen.

C3 | Druckgeschwür (Dekubitus)

Klinische Szenarien

Dekubitus im Stadium III–IV, gekennzeichnet durch Gewebeverlust und Unterminierung oder Fistelbildung, tritt am häufigsten im Bereich des Kreuzbeins oder der Ferse auf. Zu den typischen Patienten mit Dekubitus zählen Personen, die über einen längeren Zeitraum bettlägerig waren, unter Mangelernährung leiden oder eine verminderte Sensibilität aufweisen. Daher ist die Unterdrucktherapie (NPWT) eine entscheidende Maßnahme zur Wundvorbereitung bei Patienten mit Dekubitus im Stadium III–IV.

empfohlener Parameter

Die „gestaffelte Strategie“ für die NPWT bei der Behandlung von Druckgeschwüren

Die NPWT-Behandlung von Druckgeschwüren erfordert die Anwendung einer „gestaffelten Strategie“, die auf dem Wundstadium basiert; dies ist das Kernprinzip, das die NPWT-Behandlung von derjenigen unterscheidet, die bei anderen chronischen Wunden angewendet wird:

Bei oberflächlichen Dekubitusgeschwüren im Stadium III ist weißer PVA-Schaumstoff das Mittel der Wahl. Er gewährleistet eine ausreichende Drainage oberflächlicher Wunden unter niedrigem Druck und eignet sich aufgrund seiner geringen Adhäsion besonders für Wunden, die häufig kontrolliert werden müssen.

Tiefe, ausgedehnte Druckgeschwüre im Stadium IV: PU-Schaumstoff, schwarz eignet sich zur Wundvorbereitung, bietet hervorragende granulationsfördernde Eigenschaften und bereitet die Wundstelle auf den anschließenden chirurgischen Wundverschluss vor.

Stadium IV mit Fistelbildung: Es wird eine kombinierte Strategie empfohlen, bei der der Fistelgang mit PVA aufgefüllt und das Wundbett anschließend mit PU abgedeckt wird. Die Verwendung von PU innerhalb des Fistelgangs ist nicht zulässig – eine Entfernung kann aufgrund von Gewebeeinwachsung zu einer Ruptur führen.

Analyse der Abweichungen vom Expertenkonsens von 2017

Evidenzbasierte Validierung

Der Expertenkonsens von 2017 empfiehlt NPWT-Parameter von -10.6 kPa (ungefähr -80 mmHg) für Druckgeschwüre mit einem Evidenzgrad von B; im Gegensatz dazu empfiehlt die Excel-Parametermatrix Werte zwischen -125 und -175 mmHg, wobei die Obergrenze den vom Konsens empfohlenen Bereich deutlich überschreitet.

Hinweis: Der empfohlene Gesamtunterdruckwert beträgt -80 mmHg. Bei tiefen Dekubitusgeschwüren des Stadiums IV mit Infektion oder starker Exsudation sind jedoch häufig höhere Unterdrücke klinisch erforderlich. Es wird empfohlen, den Unterdruck dem jeweiligen Wundzustand anzupassen: Bei oberflächlichen oder stabilen Stadien -80 mmHg, bei tiefen oder infizierten Stadien -125 bis -175 mmHg. Die Eignung von PVA muss in solchen Fällen jedoch geprüft werden.

C4 | Arterielles Ulkus

Klinische Szenarien

Ischämische Unterschenkelgeschwüre infolge peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) weisen tiefe Wundflächen, geringe Exsudation und extrem langsame Heilung auf. Arterielle Geschwüre stellen die größte Herausforderung bei der Behandlung chronischer Wunden mit NPWT dar – die unzureichende Blutversorgung ist das Haupthindernis für die Heilung, und der bei der NPWT angewandte „zusätzliche Unterdruck“ kann die Ischämie weiter verschlimmern.

empfohlener Parameter

Wichtige Voraussetzung: Beurteilung der Blutversorgung

Absolute Kontraindikation: schwere Ischämie

Bei Patienten mit schwerer Ischämie (ABI < 0.5), die noch keine Revaskularisation erhalten haben, ist die NPWT kontraindiziert. Die Leitlinien für die Zulassungsprüfung von Geräten zur Unterdruck-Wundtherapie (Revision 2024) führen „schwere Ischämie ohne vorherige Revaskularisation“ ausdrücklich als absolute Kontraindikation auf.

Das Kernprinzip der NPWT bei arteriellen Ulzera lautet: „Niedriger Druck, kontinuierliche Anwendung und engmaschige Überwachung“.

Teilnahmevoraussetzungen: ABI > 0.5; durchgeführte oder für eine Revaskularisierung geeignete Behandlung; und ausreichende Blutversorgung wurde beurteilt.

Niederdruckeinstellungen: Der kontinuierliche Niederdruckmodus von -40 bis 80 mmHg ist ausreichend, um die Drainageanforderungen zu erfüllen und verhindert, dass ein hoher Druck die Ischämie verschlimmert.

Sowohl PVA als auch PU sind geeignet: Im Niederdruckbereich besteht bei beiden Materialien kein Ausfallrisiko; die Wahl hängt von der Wundmorphologie ab (Finusgang → PVA; großflächige Wunde → PU).

Engmaschige Überwachung: Bei jedem Verbandswechsel sind die Wundfarbe, Veränderungen des Wundexsudats und die Schmerzintensität zu beurteilen; bei einer Verschlechterung ist die NPWT sofort zu unterbrechen und die Blutversorgung erneut zu überprüfen.

Evidenzbasierte Erkenntnisse

Sowohl die IWGDF-Leitlinien von 2019 als auch die TASC-II-Leitlinien betonen, dass die Blutversorgung vor Anwendung der NPWT bei ischämischen Wunden beurteilt werden muss und dass bei schwerer Ischämie zunächst eine Revaskularisierung erfolgen sollte. Auch der Expertenkonsens von 2017 führt schwere Ischämie als Kontraindikation für die NPWT-Anwendung auf.

C5 | Nicht heilende Wunden (Dauer > 4 Wochen)

Klinische Szenarien

Wenn Wunden aufgrund verschiedener Ursachen länger als vier Wochen nicht heilen, sollte die NPWT als Wundvorbereitungsmaßnahme eingesetzt werden. Solche Wunden stellen die letzte Indikation für die NPWT dar – nämlich eine Notfalltherapie nach Versagen der konventionellen Wundversorgung.

empfohlener Parameter

Die evidenzbasierte Begründung für die Wahl zwischen den Modi „Kontinuierlich“ und „Intermittierend“.

Nicht heilende Wunden werden im Expertenkonsens von 2017 ausdrücklich als Szenarien genannt, in denen der intermittierende Modus angewendet werden kann. Der Konsens von 2017 besagt: intermittierender Modus (5 Minuten an/2 Minuten aus), Evidenzgrad B.

Kontinuierlicher Modus: Geeignet für das Frühstadium der Infektion, das durch starke Exsudation und unkontrollierte Infektion gekennzeichnet ist.

Intermittierender Modus: Geeignet für die stabile Phase nach verminderter Exsudation; dieser Modus nutzt intermittierenden Unterdruck, um "Mikrodeformationen" zu simulieren und so das Wachstum von Granulationsgewebe zu fördern.

PU vs. PVA: Die Beurteilung des Granulationsgewebes bestimmt die optimale Wahl

Der Schlüssel zur Auswahl von PU/PVA für nicht heilende Wunden liegt nicht in der Art der Wunde, sondern vielmehr in der Beurteilung des Wachstumsstatus des Granulationsgewebes:

4. Übermäßige Granulationsgewebshyperplasie → PVA-Weißschaum. Gibson (2022) bestätigte, dass PVA-Schaum eine hohe Dichte und kleine Porengröße aufweist und dadurch das Einwachsen von Gewebe begrenzt. Auch das 3M-Produkthandbuch empfiehlt die Verwendung von PVA in Fällen, in denen übermäßige Granulationsgewebshyperplasie kontrolliert werden muss.

5. Unzureichendes Granulationsgewebewachstum → PU-Schwarzschaum. Die großporige, offene Struktur fördert das Einwachsen von Granulationsgewebe und die Gewebehyperplasie.

6. Unsicherheit bei der Beurteilung: Es wird empfohlen, zunächst PU zur Förderung des Granulationsgewebewachstums zu verwenden; sobald sich die Wunde verkleinert hat, sollte zur Erhaltung auf PVA umgestellt werden.

Evidenzbasierte Validierung

Der Expertenkonsens von 2017 führt chronische, nicht heilende Wunden explizit als Indikation für die NPWT auf und empfiehlt Parameter im Bereich von –16.6 bis –6.6 kPa (–125 bis –50 mmHg) mit einem Evidenzgrad von B; im Gegensatz dazu empfiehlt die Excel-Parametermatrix Werte zwischen –125 und –175 mmHg – die untere Grenze stimmt mit der Konsensempfehlung überein –, während die obere Grenze von –175 mmHg die im Konsens empfohlene obere Grenze von –50 mmHg deutlich überschreitet.

Empfehlungen: Ein Anfangsdruck von -125 mmHg kann die meisten nicht heilenden Wunden abdecken; die obere Grenze sollte mäßig von -175 mmHg auf -125–-150 mmHg reduziert werden; falls eine Hochdruckdrainage erforderlich ist, kann eine kurzfristige Anwendung von -175 mmHg in Betracht gezogen werden, vorausgesetzt, die Eignung von PVA wird gründlich geprüft.

PU vs. PVA: Kurzanleitung zur Auswahl von Produkten für chronische Wunden

Ein systematischer Vergleich auf Grundlage der Gibson-Studie von 2022 und der 3M-Produkthandbücher, der Klinikern bei der schnellen Entscheidungsfindung helfen soll:

Kurzübersicht der Kontraindikationen

NPWT ist absolut kontraindiziert (weder PVA noch PU sind anwendbar).

1. Bösartige Tumorwunden (können das Tumorwachstum fördern)

2. Unbehandelte Osteomyelitis

3. Unstillbare aktive Blutung

4. Freiliegende Organe bei nicht-enterischen Fisteln

5. Schwere Ischämie (ABI < 0.5) ohne Revaskularisierung

6. Nekrotisches Gewebe wurde nicht debridiert.

Referenzen: Leitlinien für die Produktregistrierung von Unterdruck-Drainagegeräten (Überarbeitung 2024); 3M VAC Benutzerhandbuch

Die drei größten klinischen Herausforderungen der NPWT bei chronischen Wunden

Problem 1: Ein „Einheitsgrößen“-Ansatz bei der Kleiderauswahl

In der klinischen Praxis ist die einheitliche Anwendung von schwarzem PU-Schaum für alle chronischen Wunden üblich. Unterschiedliche Wundarten stellen jedoch sehr unterschiedliche Anforderungen an PVA/PU-Materialien – PU, das bei Fistelgängen eingesetzt wird, kann brechen, während PU bei oberflächlichen Wunden zu übermäßiger Granulationsgewebsbildung führen kann. Daher muss die Materialauswahl präzise auf der anatomischen Struktur der Wunde und ihrem aktuellen Granulationsstatus basieren.

Problempunkt 2: Die Druckeinstellungen berücksichtigen die PVA-Toleranz nicht.

In der klinischen Praxis wird der Unterdruck bei chronischen Wunden üblicherweise einheitlich auf -150 bis -175 mmHg eingestellt. Gibson et al. (2022) zeigten jedoch, dass PVA-Schaum bei einem Unterdruck von über 140 mmHg versagt. Bei der Anwendung von PVA unter hohem Unterdruck muss die Drainageleistung überprüft und gegebenenfalls eine PU-Therapie oder eine Kombination beider Verfahren erwogen werden.

Problempunkt 3: Vernachlässigung des Wertes des intermittierenden Modus

Die Langzeitanwendung der kontinuierlichen Unterdrucktherapie bei chronischen Wunden kann zu einer „Unterdruckmüdigkeit“ führen, die sich durch eine verminderte Wundheilung äußert. Der Expertenkonsens von 2017 empfiehlt den Übergang von einer stabilen Phase zu einem intermittierenden Modus (5 Minuten an/2 Minuten aus), um Mikrodeformationen zu stimulieren und das Wachstum von Granulationsgewebe zu fördern; die klinische Umsetzung dieses Ansatzes ist jedoch noch unzureichend.

Quellen und Zitate

1. Chinesisches Journal für Verbrennungen. Nationaler Expertenkonsens zur Anwendung der Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) in der Verbrennungschirurgie (Ausgabe 2017) [J]. Chinesisches Journal für Verbrennungen, 2017, 33(3): 129–135.

2. IWGDF-Leitlinien 2019. Leitlinien der Internationalen Arbeitsgruppe für diabetische Fußerkrankungen. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – Produkthandbücher für WhiteFoam und GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Gibson DJ. Ein Vergleich der biomechanischen Leistungsfähigkeit von 3 NPWT-Schäumen. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Leitlinien für die Produktregistrierungsprüfung von Unterdruck-Drainagegeräten (Überarbeitung 2024). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. NPUAP/EPUAP Leitlinien zur Vorbeugung und Behandlung von Druckgeschwüren 2019.

7. TASC-II-Leitlinien (Leitlinien der Pan-Athletic Society zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit). https://www.tasc-2-pad.org/

Dieser Artikel basiert auf evidenzbasierter medizinischer Forschung und dient ausschließlich als Nachschlagewerk für medizinisches Fachpersonal. Der konkrete Behandlungsplan sollte von einem approbierten Arzt individuell auf Grundlage der jeweiligen Patientensituation festgelegt werden.